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病案一
秦某,女,15岁,双腿过敏性紫癜一年。
一诊,年7月5日,
录音摘要:去年6月得的,当时吃中药有好些,但总是来回反复.....查肾没事,血也没事,不疼不痒,口干,不苦,汗出多,吃饭没问题,月经不准,前后不定,经量可,来月经时痛经厉害。
老师记录:过敏性紫癜,去年6月始患,反复发作,今年5月加重,口干,汗出多,纳可,月经前后不定,痛经。苔薄白,脉细。
老师处方:辨六经:少阳太阴合病;
辨方证:四逆散合当归芍药散。
柴胡12枳实10白芍10炙甘草6
当归10川芎6茯苓12泽泻15苍术10
茜草10
七剂
二诊,7月25日:老师记录:口干轻,纳差,紫癜减,苔白脉细,上方加生地炭15。
回访,8月5日:紫癜消除得很彻底,没有再复起,且口干汗出多减轻很多。
有学员提问:为什么没有口苦,但是辨成了少阳?
老师回答:这是一个不典型的少阳。这个病人主诉是紫癜,月经前后不定,有口干,有汗出多。有口干是上热,一般是阳明,厥阴可以见,少阳也可以见,月经不调,下面是紫癜,一般来说跟血有关,有血虚血瘀。
四逆散这个方证啊就只有一条,少阴病,四逆,或什么什么的症状特别多,我们怎么理解这些症状呢,就是半表半里的阳证,原文是少阴病,表阴病(证),往里传,传到半表半里,所以出现了四逆散证,这时候变成了少阳,少阳小柴胡是往来寒热口苦咽干,四逆散没有其他的条文,只能从药物组成上来理解,从药测证,从药物的组成来分析方证的特点,所以这个方子跟哪个方子最接近呢?跟大柴胡最接近,除了半夏黄芩和大黄,就是它了,所以说四逆散非常接近大柴胡汤,里实不明显的。所以临床中见到非常接近于大柴胡汤的,又不能下的,有口干、口苦、手心热都可以考虑用四逆散。
四逆散条文,四逆怎么考虑呢?就是说从表从少阴传到了半表半里,少阴变成了少阳,少阳是个热证,里热郁结在胸部,不传向四肢,所以出现了四逆。如果临床上涉及到一些脏器,涉及到肺就咳嗽,涉及到胃(肠)就肚子疼拉稀,所以临床可以见到手心凉手心热都可以见到四逆散,但是临床手足心热的较多见。
看到她主要是紫癜,跟血有关系,月经不调,由于热了,什么热?我们认为她是半表半里的热,里虚寒就是太阴叫血虚水盛用当归芍药散。
结合老师所讲分析本案
一、先辨六经:
口干、汗出多,但大便不干结,无舌红苔黄燥,里实不明显,所以没有阳明。胃虚和表虚都没有症状,下寒也没见到,所以也不是厥阴。因此辨六经有半表半里的阳证--少阳病。
瘀血为患致可以现阳明里实热证,也可以现太阴里虚寒证。如果实证当有实证的表现:谵语、发狂、少腹硬满、腹定痛、下血(出血量大)或血闭、脉数、舌红苔黄燥。这些都没有见到,因此辨为太阴病。
二、后辨方证:
1.辨四逆散证
少阳病主方中,本案热象多,胃纳可,也没有小柴胡五大主证,因此可以排除小柴胡汤,主要是四逆散与大柴胡汤之间辨。里实不明显,不适宜攻下的多选用四逆散,结合本案仅口干汗出多,但没有明显的阳明里结实证,因此辨为四逆散证。
2.辨当归芍药散证
太阴病血虚血瘀水盛(痛经厉害有血虚水盛的可能),主方一般都是当归芍药散。
病案二
患者吴某,女,27岁,白血病,紫癜1月
一诊,7月11日
录音摘要:医院做了骨穿了,住了一个星期,说要化疗,我们不愿意,血小板只剩2千了,精神状态上挺正常的,可是指标却低,贫血,身没劲,出汗不是太多,吃饭挺好胃口不错,口不干,不苦,肚子不胀,以前手脚比较凉,但是最近还好,手脚不凉,大便会便秘,最近还可以,现在一天一次,偏干,以前是两三天一次,月经特别正常,量不多,肚子也不疼,没什么太大的反应,就是没劲,晚上老是失眠多梦,心慌,心脏供血不足,觉得心跳,以前身上会有易惊,现在没有了,以前挺严重的,现在两小腿布满紫癜,有一个月出紫癜了。牙龈易出血,但自已能止。
老师记录:急性髓性白血病M2,重度贫血,血小板减少,低于20个单位。乏力,头额及下颏出汗,身汗不多,纳可,口中和,大便日一行,干,月经如常,眠差多梦,心跳。既往有皮肤紫癜,常牙衄,或盗汗。脉沉弦细,根稍腻。
老师出方:
辨六经:太阴阳明合病;
辨方证:当归芍药散合胶艾汤:
当归10白芍10川芎6苍术10
泽泻18茯苓12生阿胶10生艾叶10
生地炭15炙甘草6
二诊:7月18日:眠差,他症皆好转,乏力不明显,心悸,未见牙衄,但上肢见小红点,下肢亦见,口干,头额汗出不多,盗汗已,手掌肤黄。苔白腻脉细。上方加茜草10g。
三诊:7月25日:眠差,下肢及上肢出血点已,口干,汗出不多,心悸不明显,苔白根腻脉细数。上方加桂枝10g、生龙牡(同煎)各15g。
结合老师所讲分析本案
一、先辨六经:
先看下患者的整体状态:患者身体机能虚弱(沉衰),为虚为寒,气血津液生化不及,则乏力、自汗、心悸而眠差多梦,血气虚失于收摄而妄行为衄,津血虚而有内热生是有盗汗,运化不力则或有水气停蓄。重度贫血、乏力、汗少为里虚寒证,紫癜为血虚血瘀,根稍腻为水盛,因此辨为太阴病;常牙衄、盗汗、多梦、大便干为阳明病。
二、后辨方证:
太阴病血虚血瘀水盛为当归芍药散证。
患者重度贫血,机能沉衰,在血虚血瘀水盛的基础上出现阳明症状(牙衄、盗汗、大便干),因此要选用强壮性去血热方。根据条文:师曰:妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。胡老在《金匮要略》讲座中说“这四味药都是强壮性的去瘀药,利于虚证,不利于实证......生地它是寒性的强壮去瘀药,与这个芍药都是微寒,所以这个利于虚热证,不利于虚寒证......(另外,跟诊期间冯老曾提到阿胶其实也是寒性去热强壮性的去瘀药)
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本文编辑:佚名
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