狂犬病暴露预防处置相关生物制品专家共识

近日，一则新闻登上热搜---

“杭州姐弟先后被狗咬，姐姐未打疫苗脑死亡，弟弟及时打疫苗无大碍”。一时间网上“重男轻女”的指责矛头对向了孩子父母，孩子父母因操劳孩子的救治，已无力去反驳。事实上据孩子父亲讲，当时女孩儿只是说自己指甲缝边的倒刺，被狗舔了一下、狗爪子碰了一下，没有出血，所以没有予以重视，造成一个鲜花般的生命凋谢，令人惋惜。

狂犬病是由是由狂犬病病毒属病毒感染引起的一种动物源性传染病。病死率几乎%。全球每年狂犬病死亡病例约例，主要发生在亚洲和非洲，亚洲的狂犬病病例数居全球首位，估计年死亡例数达例，40%的狂犬病病例为不满15周岁的少年。规范的（postexposureprophylaxis，PEP)处置可几乎%预防发病。

一、PEP的处置建议暴露的定义

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。罕见情况下，器官移植和气溶胶吸入(实验室操作狂犬病病毒含量很高的材料或进入狂犬病蝙蝠密度高的洞穴时)也可作为暴露途径而感染狂犬病病毒。

PEP处置的内容包括：尽早进行伤口局部处理；尽早进行狂犬病疫苗接种；必要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂。判定暴露分级后，在充分告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。详见表1。

二、疫苗接种

1应用人群：Ⅱ和Ⅲ级暴露者。2接种部位、剂量和免疫程序：目前中国上市的狂犬病疫苗均采用肌内注射，接种部位为：2岁及以上人群疫苗接种于上臂三角肌，2岁以下幼童可选择大腿外侧上1/3处IM接种。5针免疫程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂。“2-1-1”免疫程序：第0天接种2剂(左、右上臂三角肌各接种1剂)，第7和21天各接种1剂，共接种4剂。简化4针免疫程序：第0、3、7、14天，或第14～28天的任意1天，各1剂。免疫功能低下者应接受5针免疫程序。3联合免疫：正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间接种无细胞百白破联合疫苗、日本乙型脑炎疫苗或脊髓灰质炎疫苗等计划免疫疫苗是安全的，可以同时接种，但优先接种狂犬病疫苗。

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三、使用禁忌

狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况(如有无严重过敏史、其他严重疾病等)。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。

四、接种延迟

狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，如某一剂次延迟1天或数天注射，其后续剂次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延，不需要重新开始接种。

五、疫苗品牌更换

尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种。

六、被动免疫制剂注射

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应用人群：

首次暴露的Ⅲ级暴露者；存在严重免疫功能缺陷的首次Ⅱ级暴露者；首次暴露未使用被动免疫制剂，7d内发生再次暴露的Ⅲ级暴露者；处于HIV临床期或接受过造血干细胞移植，再次暴露的Ⅱ级及Ⅲ级暴露者。

2

应用剂量：

狂犬病被动免疫制剂最大剂量应按照病例体重计算，HRIG(通用名：狂犬病人免疫球蛋白；humanrabiesimmunoglobulin，HRIG)按照20IU/kg(体重)，ERIG(通用名：抗狂犬病血清；equinerabiesimmunoglobulin，ERIG)按照40IU/kg(体重)计算。

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应用方法：

(1)将全部被动免疫制剂直接浸润注射在伤口周围，所有伤口均应覆盖。如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释，至全部伤口均浸润。如果解剖学结构不允许将被动免疫制剂大量注射在伤口周围，如暴露位于手指、脚趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等部位，则按局部可接受的最大剂量使用，以避免出现筋膜室综合征，剩余制剂不再推荐远离伤口处IM接种。

(2)黏膜暴露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在黏膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。对于深部黏膜暴露，可以考虑用稀释的被动免疫制剂进行深部冲洗

。(3)建议被动免疫制剂和狂犬病疫苗同一天使用。若不能实现，应先注射疫苗，7d内仍可注射被动免疫制剂。接种狂犬病疫苗首剂7d后不再使用被动免疫制剂。

(4)不得将HRIG和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射被动免疫制剂和狂犬病疫苗。

七、再次暴露后的处置

对既往进行过暴露前预防或者PEP处置的病例，以及至少注射过2剂细胞培养狂犬病疫苗的病例进行的PEP处置均按照再次PEP处置进行处理。1

伤口处理：

任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。

2

疫苗接种：

如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量和剂次。上次免疫程序最后1剂完成后3个月内再次暴露，无需加强免疫。上次免疫程序最后1剂完成后3个月及以上再次暴露者，需第0和3天各接种1剂疫苗。

3

被动免疫制剂：

按暴露前或暴露后程序完成了至少2剂狂犬病疫苗接种者，除HIV感染者临床期或造血干细胞移植病例外，再次暴露均无需使用被动免疫制剂。

八、人用狂犬病疫苗不良反应的临床处置

1

轻度不良反应：

(1)局部反应：接种疫苗后24h内，注射部位可出现红肿(直径＜15mm)、疼痛和发痒(均不影响活动)，一般不需处理即可自行缓解。

(2)全身性反应：可有轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等，一般不需处理即可自行消退。

2

罕见不良反应：

(1)中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂。

(2)过敏性皮疹：接种疫苗后72h内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗组胺药物。

3极罕见不良反应：(1)过敏性休克：一般在注射疫苗后数分钟至数十分钟内发生。病例快速出现过敏的表现(如皮肤充血潮红、瘙痒、广泛的荨麻疹等)，以及血管神经性水肿的表现(如口唇水肿、舌水肿等)。在过敏表现出现之后或同时，出现呼吸异常(如咽喉堵塞感、呼吸困难、喘鸣、哮鸣等)以及休克表现(如血压下降、心动过速、晕厥、小便失禁等)。发生过敏性休克至呼吸心跳停止的中位时间间隔为5min，因此迅速处理十分重要。只要怀疑过敏性休克，就启动急救流程，避免因为延迟诊断而延误抢救。开始治疗的关键是维持呼吸道通畅和保持有效血液循环，尤其强调肾上腺素的紧急使用。(2)过敏性紫癜：①过敏性紫癜的临床表现：皮肤紫癜、关节炎和关节痛、腹痛、肾病等。通常根据典型的临床表现做出过敏性紫癜诊断。②一般治疗：急性期卧床休息。要注意出入液量、营养及保持电解质平衡。有消化道出血者，如腹痛不重、仅大便潜血阳性者，可进流食。如有明显感染，应给予有效抗菌素。对轻度关节痛的病例，可给以非甾体类抗炎药对症治疗。对腹痛、伴有肾脏损害的病例，避免使用非甾体类抗炎药。③应用抗组织胺药物。④应用抗血小板药物，如口服双嘧达莫、阿司匹林等。⑤对腹痛严重、重度关节痛(活动受限)、消化道出血、精神状态改变、有显著肾脏病的证据(肌酐升高、高血压和蛋白尿等)的过敏性紫癜病例，应住院进一步治疗。(3)血管神经性水肿：是体液外渗进入间质组织导致的局部皮下(或黏膜下)肿胀。可应用抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物治疗。如果初步治疗后缓解不明显，应住院进一步治疗。4ERIG：(1)ERIG的局部和全身不良反应的发生率分别约为12.5%和1.05%，一般不需处理即可自行缓解。(2)过敏性休克：同上。(3)血清病：发生率约1%～3%，主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿，一般在注射后7～14d发病，称为延缓型；亦有在注射后2～4d发病者，称为加速型。治疗主要是对症处理和抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物(如静脉使用甲泼尼龙和口服泼尼松)治疗。一般数天至十余天可痊愈。5

HRIG：

一般无不良反应，少数病例在注射后出现局部红肿、疼痛，一般不需处理即可自行缓解。极罕见有血管神经性水肿、皮疹及过敏性休克者，治疗同上。

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九、疫苗免疫后的持久性：

细胞培养疫苗免疫后建立的免疫记忆几乎可维持终身。临床数据证实，接受过暴露前或暴露后免疫的个体在疫苗加强免疫后7d内即可激发良好的免疫记忆反应，即使暴露前或暴露后免疫是在几十年前进行的，同样可以快速激发免疫记忆反应。对于职业原因具有持续或频繁暴露风险的人员，应进行加强免疫。

（医院李蒙）

参考文献：

[1]中国疾病预防控制中心,狂犬病暴露预防处置专家共识（）.精彩内容推荐：专家共识：颅脑创伤后应激性溃疡防治创伤失血性休克紧急救治你掌握了吗？农民手外伤的护理收藏！大面积烧伤患者输液渗漏的原因分析及对策吸入性烧伤，没你看到的这么简单！温馨提示投稿邮箱：hulizixun

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本文编辑：佚名
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