过敏性紫癜性肾炎临证验案

患者王汝州，男，64岁，汉族，省廊坊市人，主因间断皮肤紫癜伴血尿、蛋白尿5个月于年2月25日8:00门诊就诊。患者5月前感冒后出现双下肢及臀部皮肤对称性紫斑，色暗紫，大小不一，高出皮肤，无瘙痒，患者无其他不适，故未予诊治。一月后患者出现腹痛、黑便，医院，并住院治疗，查尿常规可见蛋白尿、血尿（具体不详），诊断为“1、过敏性紫癜2、紫癜肾炎”，予强的松（具体用量不详）治疗，3个月后患者病情好转，但尿中仍有隐血及蛋白，患者出院。出院后患者曾间断口服强的松、雷公藤多甙及中药治疗，效果均不显著。患者为进一步诊治，遂就诊。既往高血压病史20余年，最高达/mmHg，服用硝苯地平缓释片20mgqd，血压控制尚可。

一诊：患者面色恍白，乏力，手足心潮热，口干，无口苦，自汗，皮肤未见瘀斑瘀点，双下肢无水肿，无腹痛，无关节肿痛，无头痛、头晕，无盗汗，偶可闻及咳嗽，无痰。纳可，大便可，小便无肉眼血尿，色黄，未见泡沫。舌质淡暗，苔薄黄少津，脉沉滑无力。

相关检查:

外周血象：WBC7.68×/LRBC：4.42×/LHGBg/LPLT×/L。

尿常规：隐血：3+；蛋白质：2+。

心电图：窦性心率，心电图正常范围。

腹部B超：胆囊多发结石，右肾结石，余未见显著异常。

中医诊断：紫癜风脾肾两虚

西医诊断：1、过敏性紫癜（混合型）

2、高血压病3级（极高危）

辩证分析：患者老年男性，年老体弱，正气虚损，外邪侵入后，酿成热毒，热迫血行，外溢肌肤而发紫癜；病程日久，热毒灼伤津液，阴津耗伤而成阴虚火旺，加之应用激素等治疗，使阴虚火旺更甚，损伤脾肾之气。肾为人体先天之本，水火之宅，藏元阴、元阳，主封藏。外邪伤肾，热毒内侵，病程日久，肾阴阳受损，肾失封藏，肾精失固，精微泄下而见蛋白尿，精血失固，流失日久，则肾阴亏虚，肾中元阴不足，可致虚火炽盛，热伤血脉，尿血缠绵不愈；阴虚火旺则口干、手足心潮热；脾为人体后天之本，气血生化之源，主升清固摄，助肾封藏，脾气虚则乏力，失于升清、固摄，则精微从小便泻去。纵观舌脉症，舌质淡暗，苔薄黄少津，脉沉滑无力，证属脾肾两虚型。

治则：滋阴补肾凉血止血益气健脾摄精

处方：自拟滋阴补肾，凉血止血，益气健脾摄精之中药加减

黄芪25g破故纸15g肉苁蓉15g熟地黄15g

女贞子15g旱莲草15g枸杞子10g菟丝子15g

杜仲炭15g侧柏炭15g荆芥炭15g仙鹤草25g

金樱子10g芡实10g五味子15g金钱草20g

甘草10g

十四付，水煎服，日一剂。

方中重用黄芪，张景岳云：“因其味轻，故专于气分而达表，所以能补元阳，充腠理，治劳伤，……”，故取其益气健脾，助肾固摄之功；配伍熟地黄、破故纸、肉苁蓉，李杲云：“熟地黄，治手足心热及心热，能益肾水而治血，……”《本经逢原》曰：“熟地黄，假火力蒸晒，转苦为甘，为阴中之阳，故能补肾中元气”。《本草经疏》云：“补骨脂，能暖水脏；阴中生阳，壮火益土之要药也”。肉苁蓉可治疗肝肾不足，三药合用，以滋阴补肾，体现滋肾为本；女贞子、旱莲草、菟丝子、枸杞子滋肾阴，清虚热；杜仲炭、侧柏炭、荆芥炭均炒炭，取其清热凉血之功，既可避免寒凉凝血之弊，又加强了止血的功效，同时加用仙鹤草以凉血止血；金樱子、芡实、五味子健脾摄精；萆薢、金钱草清下焦湿热。诸药合用，共奏滋阴补肾，凉血止血，益气健脾摄精之功。

年03月11日二诊：患者诉口干明显减轻，仍稍乏力，手足心潮热、自汗均较前好转，皮肤未见瘀斑瘀点，双下肢无水肿，无腹痛，无关节肿痛，无头痛、头晕，无盗汗，无咳嗽，无痰。纳可，大便可，小便仍色黄，未见泡沫。舌质淡红，苔薄黄少津，脉沉滑，较前有力。

相关检查:

尿常规：隐血：2+；蛋白质：1+。

分析：患者脾肾之功渐复，肾阴虚症状渐去，但仍有蛋白尿、血尿，故原方黄芪加量至30g，去萆薢，加用萹蓄20g、黄柏10g、知母10g。再进14剂。方中萹蓄清下焦湿热，知母、黄柏两者相须为用，重在滋阴降火，清肾经虚热，以防肾阴耗散。

年03月24日三诊：患者诉手足心潮热、自汗较前明显好转，无明显口干，无乏力，皮肤未见瘀斑瘀点，双下肢无水肿，无腹痛，无关节肿痛，无头痛、头晕，无盗汗，无咳嗽，无痰。纳可，大小便可。舌质淡红，苔薄黄，脉沉滑。

相关检查:

尿常规：隐血：-；蛋白质：1+。

分析：患者诸症明显好转，但仍有蛋白尿，故原方加用桑螵蛸、海螵蛸各10g。再进14剂。《本草衍义》言桑螵蛸：“治小便白浊”。两药合用以固肾摄精。

14剂后患者诸症消失，尿常规：隐血：-；蛋白质：（+~-）。守方继服病愈，反复复查尿常规正常。