六旬老人炎性乳癌入院,病理却是这种血液肿

炎性乳癌，本来就是一种罕见的、特殊类型的浸润性乳腺癌。炎性乳癌典型的临床表现，为全乳弥漫性肿大，乳腺1/3或以上面积皮肤的出现水肿（橘皮征）、红斑，病变皮肤的皮温增高，肿瘤的边界触诊不清。癌细胞阻塞皮肤淋巴管，导致其引流受阻，是炎性临床表现的基础。其病程发展迅速、早期发生转移、预后差、死亡率高。但是，出现同样临床表现、诊断却是另一种恶性程度极高疾病，就更加罕见了。下面我就来分享一个病例。病例分享患者女性，68岁，主诉发现右侧腋窝下肿物2月余。这个面容和善的老太太，说她之前去南方儿子所在的城市帮忙带小孙子，两个月前突然摸到右侧腋窝下有个小肿物，也没在意，前两天和老伴儿决定回家，坐了两天48小时的火车，觉得右胸在途中[发炎]」了，「突然就肿了，就像上火了似的。」病史：患者在两个月前，无意中发现右侧腋窝下出现一肿物，大小约2×3cm，自觉肿物无明显增大。一个月前发现右侧乳腺出现局部发红、肿胀，而未触及明显肿物。患者自觉无疼痛、发热。医院行乳腺及腋下淋巴结彩超，分别提示：1.「右乳炎性改变，建议右腋窝淋巴结活检」2.「右侧腋窝多发淋巴结肿大，右侧乳房软组织水肿样改变」。查体：右侧乳头内陷，右侧乳房局部皮肤呈橘皮样改变，皮肤红肿，皮温增高，不伴压痛。双侧腋下及双侧锁骨上均可触及数个肿大淋巴结，质硬，边界欠清，形态欠规则，活动度较差，无触痛。入院后查乳腺及腋窝淋巴结彩超，结果如下：行乳腺钼靶，提示：「考虑右乳炎性乳癌可能性大，右腋下多发实性肿大淋巴结，考虑转移BI-RADS4C类」。肿瘤标志物中，铁蛋白提示异常增高：.1ng/ml。在临床表现和辅助检查都提示炎性乳癌的情况下，我们决定先做右侧腋窝淋巴结及右侧锁骨上淋巴结活检术。活检结果：右侧腋下淋巴结及右锁骨上淋巴结结构破坏，代之以弥漫增生的异型淋巴结细胞，核分裂多见，间质血管丰富。结合免疫组化染色诊断为非霍奇金淋巴瘤，考虑EB病毒阳性的外周T细胞淋巴瘤。确诊之后，医院继续治疗。而此时，距离患者发病，已经过去了近三个月。讨论非常令人难过的是，炎性乳癌与外周T细胞淋巴瘤的预后都很差强人意。统计数据显示，炎性乳癌在新辅助化疗及手术治疗后，五年生存率约为25%-48%。而外周T细胞淋巴瘤（PTCL）的预后情况,在总有效率高达60%-70%的CHOP方案治疗下，五年生存率才仅仅为25%-35%。虽然只通过一个病例，我们难以得出很有说服力的结论，但是在此案例中，还是有值得我们讨论和思考的地方。1.大多数炎性乳癌患者的发病过程，是直接发生乳腺的炎性改变，也就是说，最先出现的体征大部分都是乳腺的红肿、发热，伴或不伴有乳头内陷、患侧乳房的橘皮样改变。而此案例患者是最先出现淋巴结肿大的，且较长时间后才出现乳腺的炎性表现。而单纯的淋巴结肿大往往最容易被患者忽视，而耽误了最佳治疗时机。其实不仅仅是患者，就连我们在看到她炎性乳癌的体征后，都忽视了她自述其实最先出现淋巴结肿大的事实。通过此案例，我们或许可以用鉴别诊断的思维方式，考虑是感染或者淋巴瘤。2.患者自述有旅居史。她是从中国北方城市，旅居到中国西南城市的（为了不引起地域黑，就不具体说是哪个城市了），而发现淋巴结肿大是在旅居后发生的。虽然不能完全确定，她感染EB病毒是在南方，但是我们可以有依据的猜测，旅居南方是导致感染EB病毒的可能性很大。根据患者的叙述，她是在旅居南方后出现淋巴结肿大，而南方相对于北方来讲，感染EB病毒的可能性更高。通过此案例，我们或许对于旅居或旅行后出现的淋巴结肿大，产生足够的认识，多想一步：「也许可以考虑是感染呢？」3.该病例的超声图像与炎性乳癌的图像几乎一致：乳腺皮肤层、脂肪层增厚，回声增强，腺体层结构紊乱，内可见缝隙样无回声，符合软组织水肿的表现。而恶性淋巴瘤的特点,为淋巴结血流信号是所有肿大淋巴结中最为丰富的,此案例患者，腋下肿大淋巴结血供十分丰富,有此特征。在辅助诊断的鉴别诊断中，也有一些参考价值。最后，我觉得，如何在不容置疑的体征面前，对患者叙述的病史和辅助检查做出正确的判断，还需要很多学习和思考。排版：刘海洋投稿：liuhaiyang1

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本文编辑：佚名
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