乳腺癌专题第三期炎性乳癌的分期

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乳腺癌是导致女性癌症相关死亡的第2大因素。而炎性乳腺癌是一种少见的且具有侵袭性的乳癌特殊类型，是乳腺癌中最致命的类型，发病率仅占新诊断乳腺癌2%，而死亡率在所有乳腺癌所致死亡中占7%。数十年来我们都未能在组织学或分子水平找到特异性的标志物。诊断常完全依赖于TNM概述的临床表现，

临床上，炎性乳癌皮肤的改变发展迅速，乳房至少三分之一皮肤区快速出现红疹、水肿、皮肤橘皮样改变、皮温升高。约85%炎性乳癌患者表现为区域淋巴结转移，30%在诊断时即有远处转移，5年总生存率低于55%。影像学方面，最突出的特征之一是50%患者无明显的乳房肿块，患者常出现多中心疾病。炎性乳癌并没有典型的炎性反应的组织学特征。其病理特征是淋巴管瘤栓的存在，尽管不特异，但是可以作为临床诊断的补充。第六版WHO分型中将其单独分类，红肿热不必全出现，但是皮肤在活检的时候必须检查。

最新的乳腺癌TNM将炎性乳癌的T分期限定为T4d，将无转移的炎性乳癌患者定义为III期，且不考虑肿瘤大小和淋巴结扩散，凡是有远处转移的均归为IV期，不以炎性标准加以区分。然而研究表明，在诊断时即有远转的IV期的患者中，炎性乳癌患者OS显著降低。当前的TNM分级系统对炎性乳癌的分期是根据非转移性乳癌的回顾性分析得来的，没有系统考虑IV期炎性和非炎性在生存上的显著差异。研究表明，初诊为IV期的有远转的炎性乳癌，OS显著低于其它4期非炎性乳癌。因此，当前的TNM分期能否精确划分炎性乳癌和非炎性乳癌值得商榷，TNM系统可能不能精确反应炎性乳癌和非炎性乳癌的差别。

第一版癌症分期手册将炎性乳癌规范为T4d。定义其临床病理特征是：乳腺皮肤类丹毒边缘的广泛的硬结，通常无潜在肿块。皮肤淋巴侵袭的需要做病理，皮肤受侵范围无明确规定。年第2版，T4d被删除。年第3版重新加入T4d。直到年第6版炎性乳癌定义为以“迅速出现”的皮肤改变为“首要临床诊断”，波及大部分乳房。年第7版更加细化，炎性乳癌波及的皮肤程度为乳房皮肤的1/3或更多。此外，国际专家小组建议确诊乳腺癌后皮肤出现红斑如果≤6个月则为炎性乳癌，＞6个月则为局部晚期乳腺癌继发性红斑。定义IV期乳腺癌为在根治性治疗开始之前或诊断后4个月内即有远处转移，肿瘤无明确进展。研究表明，依据激素受体和HER2情况，其组织学亚型是独立的预后因素，其它确定的预后因素如：转移的初始位置（骨、脑、内脏、多处）和年龄。初诊时，IV期的炎性乳癌是非炎性乳癌的3倍，约20-30%的炎性乳癌为4期，非炎性乳癌为6-10%。研究表明，IV期炎性乳癌比非炎性乳癌生存差，炎性乳癌中位OS2.27年，非炎性乳癌乳癌3.4年（p=0.）。炎性乳癌的2年、5年OS也比非炎性乳癌低，炎性乳癌可以作为预测OS的独立因素（HR1.）。其它有显著预测作用的包括：人种，初诊年龄，HER2-，转移的位置。PS评分匹配分析进一步证实了这一结果（HR1.，p=0.）。这些结果与临床经验预测一致。结合既往研究，无论哪期乳癌，炎性乳癌的OS都比非炎性乳癌差。

炎性乳癌分期的不明确直接影响到我们改善疾病预后。一项系统综述将炎性乳癌的诊断标准作为不同研究导致结果不同的因素。这种不确定性也导致许多乳腺癌试验将炎性乳癌患者排除。阻碍了针对炎性乳癌新药的研发。也因此，患者的治疗也是基于那些排除了炎性乳癌的前瞻性试验。其不精确性导致了大量临床研究入组标准的不确定性。

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本文编辑：佚名
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